Menopausa: tudo o que precisa saber

1. Como se pode definir a menopausa e quais as principais mudanças em termos fisiológicos?

A menopausa é definida como o cessar da menstruação, resultante da perda de atividade folicular ovárica que ocorre na mulher por volta dos 51 anos. Em termos práticos, uma mulher saudável com mais de 45 anos, sem menstruar há mais de 1 ano, e com sintomas característicos da menopausa, estará com grande probabilidade nesta fase.

O evento anatómico e fisiológico que está na base da menopausa é a falência da função dos ovários que se traduz num estado hormonal hipergonadotrófico hipogonádico, ou seja, uma situação clínica que cursa com estrogénios baixos e um aumento das gonadotrofinas (FSH e LH).

2. Quais os principais sintomas?

Embora seja um acontecimento fisiológico, traz algumas consequências a curto, médio e longo prazo, que poderão (ou não) ser sentidas pela mulher e que exigem por parte do médico uma resposta adequada.

As consequências a curto / médio prazo são aquelas que mais preocupam as mulheres e a principal causa de pedido de consulta e de apoio. Destas fazem parte a sintomatologia vasomotora – onde se incluem os calores, os afrontamentos e os fogachos -, mas também as perturbações do humor e do sono, dificuldades de concentração, dores osteoarticulares e as perturbações génito-urinárias. A sintomatologia vasomotora, que podemos afirmar ser a “imagem de marca” da menopausa”, tem uma prevalência elevada (cerca de 70%) e cerca de metade das mulheres referem-na como sendo incapacitante, condicionando o seu quotidiano e podendo prolongar-se, em 50% dos casos, durante mais de cinco anos após a menopausa.

Em relação à síndrome génito-urinária, entidade clínica com uma prevalência elevada, dela fazem parte sintomas como a secura vaginal, por atrofia vulvo-vaginal, gerando dispareunia / disfunção sexual, urgência miccional e incontinência urinária de urgência.

As consequências a longo prazo são a osteoporose e o aumento de risco cardiovascular. Quanto à osteoporose, é de realçar que é uma doença silenciosa, tornando-se sintomática numa fase avançada em que já há fraturas, pelo que o ideal é evitar que se atinja este estadio. Sabe-se que a perda de massa óssea ocorre de uma forma muito acelerada (cerca de 2 a 4% por ano) nos primeiros anos da menopausa e que esta situação é consequência do hipoestrogenismo marcado, característico desta fase inicial da menopausa. Relativamente ao risco cardiovascular, é mais difícil dissociar o aumento de risco próprio da idade ao quadro de hipoestrogenismo. No entanto, sabe-se, igualmente, que a mulher na pré-menopausa tem muito menos eventos cardiovasculares que os homens na mesma faixa etária. O mesmo não se verifica depois da menopausa, o que nos leva a pensar que os estrogénios parecem ter um papel protetor no aparelho cardiovascular. Corroborando a mesma ideia, estudos indicam que, comparando mulheres com a mesma idade, a que está na menopausa tem mais eventos cardiovasculares do que aquela que ainda não está nesta fase.

3. Face às alterações fisiológicas que se registam, a alimentação e o exercício físico têm um papel importante?

A abordagem não farmacológica tem um papel de destaque na menopausa, seguindo o princípio de que nunca é tarde demais para implementar hábitos de vida saudável, como por exemplo praticar exercício físico regular, evitar o consumo de álcool e tabaco, e estimular hábitos alimentares corretos.

É conhecida a associação entre a deficiência estrogénica e a perda de massa óssea, que ocorre de uma forma acelerada nos primeiros anos após a menopausa. Tratando-se de uma doença silenciosa e assintomática na fase inicial, a prevenção deve ser a nossa prioridade. A prevenção primária tem início na infância, com a ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e a prática de exercício físico. Por sua vez, a prevenção secundária assenta em duas áreas: atuação ao nível dos fatores ambientais modificáveis e a intervenção farmacológica.

A National Osteoporosis Foundation considera como fatores ambientais modificáveis o tabaco, a inatividade física, o consumo de álcool, cafeina, sal e proteínas animais, e o baixo aporte de cálcio. O exercício físico de baixo impacto, como a caminhada e a bicicleta, é recomendado. A prevenção de quedas deve ser também uma prioridade, já que o conceito de sarcopenia – que, por definição, consiste na redução da massa muscular com compromisso da capacidade funcional – obriga a treinos de propriocepção e a intervenção na área da nutrição. Este aspeto é relevante já que é do conhecimento geral que alguns idosos se alimentam de forma errada incluindo apenas hidratos de carbono na sua dieta, restringindo ou eliminando as proteínas. Recomenda-se, igualmente, o exercício físico de baixo impacto.

O sedentarismo, obesidade, consumo de álcool, idade da primeira gravidez, amamentação e a toma de hormonas são alguns dos fatores modificáveis relacionados com o risco de a mulher desenvolver cancro da mama. Existem também fatores que a mulher não pode controlar e que importa realçar: a idade e a hereditariedade, ou seja, antecedentes familiares de cancro da mama.

O paradigma da prevenção em saúde tem na área da menopausa a aplicação perfeita.

4. Que outro tipo de ‘tratamentos’ podem ser realizados para minorar os sintomas?

Os sintomas vasomotores ocorrem na sequencia de disfunção do mecanismo da termorregulação corporal. Sabendo-se que o motivo desta disfunção é a redução sérica dos estrogénios, é fácil perceber que a terapêutica hormonal é a mais eficaz.

No caso das mulheres que não podem ou não querem optar por este tratamento, têm como alternativas outras estratégias terapêuticas não hormonais que atuam nessas áreas, podendo ter um efeito benéfico a nível dos sintomas vasomotores. Assim, o grupo de fármacos, suplementos e outras medidas incluem: os antidepressivos, que reduzem a recaptação da serotonina e noradrenalina, aumentando a concentração destes neurotransmissores na fenda sináptica, o que conduz a uma estabilização da zona neutra da termorregulação hipotalâmica; os fitoestrogénios, que são compostos derivados de plantas que possuem efeitos estrogénicos e anti estrogénicos, sendo a sua eficácia terapêutica variável. Podem ter alguma influência na redução da frequência dos sintomas, mas as limitações dos estudos recomendam mais investigação; por último, o extrato de pólen, que apresenta uma eficácia de 65% na redução dos sintomas, com boa tolerabilidade e segurança, sendo o mecanismo de ação mediado pelo efeito serotoninérgico.

Especificamente, para a prevenção e tratamento da osteoporose, devem ser utilizados fármacos inibidores da reabsorção óssea que travem a perda de massa óssea. No caso da síndrome génito-urinária (atrofia vulvar e vaginal, secura vaginal, dispareunia e queixas urinárias), não há muitas limitações no uso dos tópicos vaginais com estrogénios, mas para as mulheres que não podem ou não querem efetuar tratamento hormonal tópico, há disponível no mercado uma grande variedade de hidratantes e lubrificantes não-hormonais. Recentemente, tem havido investimento por parte da comunidade científica em tratamentos da atrofia vulvo-vaginal com métodos que, embora mais invasivos, não exigem aplicações frequentes, pelo que são considerados uma opção válida (como é o caso do laser vaginal ou a aplicação local do ácido hialurónico), embora sejam necessários mais estudos para atestar a sua segurança a longo prazo.

5. Em que consiste a terapia de substituição hormonal? Durante quanto tempo pode ser realizada? Qual o impacto com o final do tratamento? Quais os efeitos secundários?

A abordagem terapêutica na menopausa deve ser instituída tão cedo quanto possível, de preferência logo no início, já que é nesta fase que os sintomas são mais intensos e, por outro lado, é importante limitar de forma eficaz a perda de massa óssea que ocorre de forma abrupta nos primeiros anos.

A terapêutica hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz no alivio dos sintomas vasomotores e da síndrome génito-urinária, desde que respeitadas as contraindicações conhecidas. Este tratamento consiste na toma de hormonas que são semelhantes àquelas produzidas pelos ovários. No caso das mulheres que foram submetidas a histerectomia total (retirar o útero), o tratamento pode ser feito apenas com estrogénio. Já no caso das mulheres com útero, que necessitam de proteção endometrial, a terapêutica tem que ser feita com estrogénios e progesterona, tibolona ou, mais recentemente, com uma formulação de estrogénios e basedoxifeno. É conhecido e comprovado o papel da terapêutica hormonal na prevenção (e até mesmo tratamento) da osteoporose, bem como do cancro do colón. O uso de estrogénios tópicos vaginais na forma de creme, gel ou comprimidos estão sempre recomendados, independentemente da terapêutica sistémica pela qual a mulher optou.

O controlo da sintomatologia é obtido na maioria das mulheres por um período de tratamento com duração de três a cinco anos. Sintomas moderados a graves foram detetados em 42% das mulheres entre os 60 e 65 anos, podendo afetar adversamente a saúde e qualidade de vida. Nesse sentido, o uso da terapêutica hormonal deve ser individualizado e não deve ser descontinuado tendo apenas por base a idade – se a mulher tiver sintomas vasomotores graves e recorrentes, os benefícios do alivio dos sintomas ultrapassam os riscos da terapêutica – mas a dose deve ser a mais baixa e eficaz. Manter a terapêutica deve ser uma decisão entre a mulher (bem informada) e o seu médico assistente, tendo em conta os benefícios e riscos individuais.

Quanto aos efeitos secundários, é atribuído ao tratamento hormonal a responsabilidade do aumento de peso, apesar de que, nos vários estudos publicados, essa relação não é confirmada. Na realidade, as alterações hormonais características da menopausa condicionam a redução do metabolismo corporal, o que pode provocar um aumento de peso e uma alteração da distribuição da gordura corporal, se não for contrariada por uma dieta adequada e a aposta no exercício físico.

Muitas vezes, fala-se também na associação do TH ao cancro da mama, mas sabe-se hoje que o risco de cancro da mama atribuível à terapêutica hormonal da menopausa é baixo, apresentando uma incidência inferior a 1 por 1000 mulheres por ano de utilização. Este valor é equiparável ou inferior ao risco associado a fatores como o sedentarismo, obesidade e consumo de álcool. O risco de cancro da mama varia consoante o tipo de terapêutica hormonal, o início da exposição e a duração do tratamento. O incremento deste risco está associado, embora não exclusivamente, ao uso de progestativo (hormona que tem de ser utilizada nas mulheres com útero).