Um relatório recente da Organização Mundial de Saúde revelou que uma em cada seis pessoas no mundo sofre de infertilidade. Mas, segundo Ana Aguiar, diretora da Unidade de Medicina da Reprodução do CHULN – Hospital de Santa Maria, especialista em Medicina da Reprodução na Clínica IERA Lisboa Quironsalud e assistente convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, o “conceito de infertilidade mudou a partir do momento em que consideramos que mulheres sozinhas ou casais de mulheres têm um projeto reprodutivo e que se encaixam num diagnóstico de infertilidade: na realidade nunca se vão conseguir reproduzir sem apoio”. A procura aumentou, o que representa um desafio acrescido para os centros de Procriação Medicamente Assistida (PMA), especialmente os do setor público.
Falámos com a especialista em Medicina da Reprodução sobre estes e outros desafios da infertilidade.
A incidência da infertilidade tem vindo a subir?
Não consigo dizer que esteja sempre a subir, nós não temos dados de há muitos anos. Creio é que não havia tanta procura. As pessoas viviam com a sua infertilidade, não procuravam ajuda nem percebiam que havia ajuda possível. E há muitos anos realmente não havia a hipótese de se tratar a infertilidade. Nós também temos mais capacidade terapêutica. Na grande maioria dos casos, mais do que a maioria, conseguimos o desfecho reprodutivo que é pretendido. Está à volta dos 10% os casais que não conseguem ter o filho desejado.
Houve uma evolução dos fatores de risco?
Não mudaram assim tanto, temos é mais impacto de fatores relacionados com a poluição e ao uso de certos produtos na alimentação. Temos mais fatores masculinos que provavelmente tem a ver com este impacto da poluição mas também há mais facilidade no diagnóstico e uma população mais informada. As pessoas têm mais conhecimento da doença, procuram mais ajuda e nós temos mais métodos que nos permitem estabelecer um diagnóstico.
O fator idade continua a ser decisivo…
Sim, a da mulher é um fator imutável. No homem, o incremento da idade tem influência, mas não como na mulher, que tem a idade da falência ovárica, da menopausa… No homem, está provado que as características do esperma se vão modificando e que os riscos em termos de alterações do embrião e do feto vão aumentado à medida que a idade do homem avança, mas isso verifica-se em idades já mais avançadas.
Cada vez somos mães mais tarde, as condições socioeconómicas também não ajudam…
As pessoas, hoje, procuram outras coisas numa fase de vida inicial. Têm outras necessidades, outras perspetivas, não pensam logo na família. A estabilidade financeira e laboral condiciona muito as decisões que as mulheres ou os casais tomam. Há um atraso na idade média da mulher no primeiro filho, mas o pico da fertilidade anda à volta dos 27, 28 anos.
Em termos de técnicas, a tecnologia tem permitido avançar muito?
Cada vez mais recorremos à inteligência artificial. Tudo o que tem a ver com a segurança laboratorial, quer seja para os casais, para o ambiente das células ou para quem trabalha nos laboratórios, tem evoluído muito. Houve também uma evolução no que respeita à produção de fármacos, o que nos permite conseguir bons resultados e diminuir riscos e condições adversas. Em termos da clínica e da parte médica, os protocolos também evoluíram muito e há muita discussão científica – temos evoluído muito no tipo de conceitos e uso de fármacos para fazer a estimulação [ovárica] na maior segurança possível. Temos métodos de laboratório em que nos podemos apoiar para tomar melhores decisões clínicas. Temos métodos de vitrificação de embriões e de células que não tínhamos há uns anos. A estimulação tinha de ser sempre no sentido de conseguirmos a melhor qualidade de óvulos, embriões, útero e gravidez naquele momento. Agora, quando perspetivamos que isso não é fazível, temos mecanismos que nos permitem conseguir, em segurança, os melhores embriões possíveis para aquela mulher ou para aquele casal e conseguir a gravidez mesmo que não seja naquele mesmo momento.
Isto num contexto altamente legislado…
A legislação é sempre uma limitação, no sentido de criar e definir regras. Há sempre críticas a fazer e há sempre legislações a evoluir e a mudar e é por isso que as leis existem e que são discutidas. Há novas visões que vão surgindo em função do que surge na sociedade e isso também permite que haja mudanças. Os decretos-lei não são imutáveis. A lei da PMA tem muitas atualizações, pequenos pontos que ao longo dos anos foram sendo adaptados a aspetos da nossa sociedade, ao que os centros e clínicos iam definindo como necessário.
Em Portugal, temos das legislações mais avançadas da Europa. Temos uma lei que nos permite fazer tratamentos até aos 50 anos, a mulheres sozinhas, a casais de mulheres e a casais heterossexuais, que nos permite fazer tratamentos com recurso a células de dador e de dadora.
Antes, tínhamos doação em anonimato, como em Espanha, e progredimos – isto pode ser muito contestado ou não – para uma doação em não anonimato, que permite que a criança nascida, quando atingir a maioridade, possa vir a saber a identidade social do dador. Espanha está neste momento a discutir se faz essa transição. Também já temos a gestação de substituição autorizada, aguardamos que saia a regulamentação. Isto evita o chamado turismo reprodutivo, que é um bocadinho problemático se não for feito com regras. Temos doentes portugueses a ir fora por questões que tem a ver com o anonimato e temos procura de casais estrangeiros e mulheres estrangeiras em Portugal.
No Estado, tem havido uma evolução em termos de oferta?
A lei mudou há relativamente pouco tempo no que respeita a abranger mulheres sozinhas e casais de mulheres. A partir desse momento a pool de beneficiários aumentou muito. A procura no setor público aumentou muito mas a oferta não acompanhou essa procura, se bem que o SNS tem estipulado alguns protocolos para aumentar a atividade, sobretudo através de acordos com o setor privado. Os tratamentos comparticipados pelo Estado são mais do que os que são realizados nas entidades públicas. E, além disso, o Estado comparticipa a medicação em 69% em qualquer tratamento, quer público quer privado.
Qual é a média de espera?
Depende dos centros, da lista de espera que têm, da capacidade que têm e da atividade laboratorial que têm. Aqui, o fator limitante é a capacidade de resposta dos laboratórios, nem são tanto recursos humanos da parte clínica. Para ter mais capacidade de resposta, temos de ter as condições necessárias para garantir que a probabilidade de gravidez é otimizada.
E qual o tempo de espera no seu centro?
Aqui, temos uma média de espera que anda à volta de um ano e três meses, para tratamento – referenciamos ao fim de um ano para o setor privado grande parte dos casais. Para a primeira consulta anda à volta dos oito meses. A primeira consulta realizamos sob triagem. Depende da referenciação que vem dos centros de saúde, da informação que vem, temos casais que se propõem diretamente à consulta e que preenchem um inquérito, o qual, se for bem preenchido, nos permite perceber o contexto. Todas as pessoas são urgentes, na realidade, mas porque a idade não anda para trás temos métodos e critérios de triar casais.
E relativamente à idade?
A lei estipula os 50 anos, mas o setor público comparticipa tratamentos de FIV [fertilização em vitro, tratamento que requer estimulação hormonal para obter óvulos, que uma vez fecundados em laboratório serão implantados no útero] até aos 40 anos menos um dia e de IIU [inseminação intrauterina, técnica que consiste em introduzir uma amostra de sémen, seja do parceiro ou de um dador, no útero da mulher] até aos 42 menos um dia. Limita também o número de tratamentos a três de FIV e três de IIU para cada mulher e casal. Estes limites têm a ver com o facto de o Estado não ser rico, com probabilidade de gravidez, com taxas de sucesso. A meu ver, faz mais sentido aumentar o número de tratamentos do que aumentar a idade, mas isto é muito discutível. Fará mais sentido alargar a idade a partir do momento em que tenhamos condições para fazer mais tratamentos a toda a gente.
Estas técnicas não são apenas procuradas no contexto de infertilidade…
O conceito de infertilidade mudou. A definição antiga dos 12 meses de vida sexual regular sem gravidez mudou a partir do momento em que consideramos que mulheres sozinhas ou casais de mulheres têm um projeto reprodutivo e que se encaixam num diagnóstico de infertilidade: na realidade, nunca se vão conseguir reproduzir sem apoio. E depois temos tudo o que tenha a ver com doenças graves, com a preservação do potencial reprodutivo nos doentes oncológicos. Hoje, também se fala muito da endometriose – o seu impacto na fertilidade vai depender do grau e da evolução da doença. Temos o contexto de outras doenças graves, das autoimunes, reumatológicas e temos a transsexualidade – também fazemos preservação do potencial reprodutivo prévio à transição de género, porque é muito importante a preservação de gâmetas, masculinas ou femininas, para garantir um contexto reprodutivo de futuro. Também temos a parte da cirurgia – há casais que nos procuram para potenciar a preservação do seu potencial reprodutivo em contexto de cirurgias necessárias, malformações ou de existência de massas que têm de ser avaliadas e estudadas. Temos a ginecologia, que é outro mundo, mas nós também fazemos muita cirurgia no âmbito dos nossos tratamentos de infertilidade.
Quando se fala de tratamentos,fala-se de probabilidades…
Temos de nos basear no que está demonstrado na literatura e nos resultados dos nossos centros. É claro que há que individualizar. A idade é o fator mais determinante, mas os prognósticos podem variar de mulher para mulher ou de casal para casal, consoante o contexto – a reserva ovárica, o que já fizeram, como é que decorreu, se houve embriões de qualidade, se nunca houve embriões… As pessoas estão cada vez mais atentas, mas ainda há muita iliteracia nesta área. Há muitas mulheres que atrasam um projeto reprodutivo sem terem conhecimento do impacto que isso tem. E depois, quando nos procuram, com 42, 43, 44, 45 anos, não têm noção do baixo prognóstico que já têm nessa altura.
Hoje recorre-se muito à vitrificação de ovócitos? É recomendado?
É usado e recomendado, não sendo recomendado. Não é fácil, nós sabemos, mas é importante a pessoa estar informada, criar projetos reprodutivos – se os tem – e não os adiar muito. A alternativa que existe é a preservação de ovócitos, a criopreservação, que hoje em dia chamamos de vitrificação. No entanto, não é garantia de tudo, as pessoas têm de perceber isso.
As mulheres adiam o momento de ter filhos e procuram-nos para preservar ovócitos em idades em que essa preservação já quase não tem potencial.
Ou é um projeto pensado pela mulher numa idade relativamente jovem – o ideal é criopreservar ovócitos até aos 35 – ou não há garantias e vai implicar mais estimulações, mais medicação, mais riscos.
E quando é que um casal deve desistir?
Há sempre alternativas, mas podem não ser as alternativas que o casal pretende. O casal pode ponderar desistir em função de contextos e limites éticos que estabeleça para si próprio. Depois, depende muito se é setor público, se é privado. No setor público temos limites preestabelecidos. No privado, depende do que o casal tem e das nossas perspetivas. Temos de seguir o que a ciência nos diz e o que faz sentido em termos de capacidade de resposta dos ovários e os limites éticos daquele casal. Nem todos os casais, nem todas as mulheres, ponderam sequer ou abrem portas a um tratamento com recurso a doação. Os limites que se impõem dependem muito do tratamento que vem a seguir e do que já foi feito.
No privado há limites para o número de tratamentos?
Não há, depende muito do que aconteceu para trás, por que é que falhou, se temos embriões de qualidade, que caminho é que faz sentido depois de várias falhas, se foram abortos, se foram falhas de implantação, se é preciso fazer estudos adicionais, à mulher, ao casal ou ao embrião…
Em termos de tratamentos tentamos, sempre que é possível clinicamente, ser o menos invasivos possível. Regra geral, tentamos primeiro as terapêuticas mais simples, estimulação ovárica, inseminação artificial, e só depois os tratamentos mais laboratoriais, como a FIV. Dependendo do casal, podemos recorrer ou não a tratamentos com recurso a doação e isso implica sempre a espera de gâmetas que venham do banco público. No extremo podemos recorrer a transferência de embriões doados. Há aqui muitos caminhos, que nem todos os casais aceitam e há muitos casais que se candidatam à adoção enquanto fazem este caminho. Temos tido casais que desistem dos processos porque, entretanto, lhes foram atribuídas crianças e casais com crianças adotadas que engravidam entretanto. Há um bocadinho de tudo.
A espera por gâmetas é muita, normalmente?
No banco público, há uns anos tentou-se aumentar a capacidade de doação no país, foram criados mais dois centros públicos de recolha e de estudo, são centros afiliados ao banco público, em Lisboa e em Coimbra. Mas o banco público fornece gâmetas para o país todo e tem baixa capacidade de resposta, tem pouca doação. Os privados têm bancos próprios ou têm acordos com bancos privados de gâmetas, quer nacionais quer internacionais. A doação no setor privado é muito mais rápida. Há um limite para as doações, as mesmas dadoras que podem doar no público podem doar no privado e aqui acaba por ser mais fácil, pela facilidade de acesso, de horários. Há que cativar os dadores para o setor público, como se fazem para as dádivas de sangue. Tem havido campanhas mas as campanhas funcionam naquele momento, depois as pessoas esquecem, é como tudo.
Que conselhos daria a uma mulher jovem e saudável para preservar a sua saúde reprodutiva?
Para preservarmos a nossa saúde, reprodutiva e não reprodutiva, temos de ter estilos de vida saudáveis, uma alimentação saudável, fazer exercício, apanhar ar puro, conviver – a parte social é muito importante. Evitar tudo o que sejam ambientes tóxicos para o organismo, o tabaco, o álcool em excesso, alimentos que não sejam saudáveis. Isso só por si ajuda de alguma forma.
Em termos de saúde reprodutiva, isto começa na educação nas escolas, tem a ver com a saúde sexual e reprodutiva: a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, o chamado sexo seguro, quer seja em termos contraceptivos, quer seja na evicção do risco de transmissão de doenças, a prevenção pela vacinação – está provado que o HPV é um fator que também pode estar associado à infertilidade e atualmente há vacinação para rapazes e raparigas – e o planeamento familiar numa fase em que o casal ou a mulher ainda não quer engravidar. Uma gravidez indesejada e possível interrupção de gravidez pode ter impacto na fertilidade.
Temos de promover as boas práticas e a prevenção. Há coisas que não são mutáveis. Há doenças, como a endometriose, que não podemos evitar mas é possível travar a sua progressão.
