Helena* tem 63 anos e começou a tomar comprimidos para dormir há cerca de 40. Durante grande parte da sua vida ativa chefiou departamentos de vendas de publicidade. “Objetivos para cumprir, trabalhar com multinacionais… Era muito complicado, em termos de stresse. Havia períodos em que me custava muito a adormecer, por estar mais tensa ou preocupada. Depois de pegar no sono, dormia bem, mas até lá era horrível.” O transtorno bipolar que lhe foi diagnosticado também não ajudava.
O médico de família e o psiquiatra prescreveram-lhe indutores do sono durante décadas e, ocasionalmente, ansiolíticos. “Tomava os indutores durante alguns meses, deixava-os quando já não sentia necessidade e voltava a eles quando precisava. Desde que dormisse, ficava ótima. Não sentia efeitos secundários. Nunca me falaram de riscos dos indutores para a saúde mas advertiam-me que os ansiolíticos poderiam dar problemas de memória, se fossem tomados durante muito tempo.”
Hoje, reformada e com uma vida bem mais calma, o principal culpado dos seus problemas de sono desapareceu mas admite que continua a recorrer a ajuda para dormir (benzodiazepina), de vez em quando. “Continuo a ter insónias, mas muito menos.”
Dormir em 5… 4… 3… 2…
Foram dois períodos de depressão (ainda que ‘leve’, segundo ela), desencadeados pelo fim de um relacionamento, que levaram Marta*, hoje com 39 anos, a procurar ajuda farmacológica para as noites de insónia, em 2008 e 2010. As exigências do trabalho, na área das tecnologias de informação, não se compadeciam com a privação de sono e também não ajudavam a tornar as noites mais tranquilas. “Como não gosto mesmo nada de sofrer, fui logo ao médico à procura de soluções. Receitou-me comprimidos para dormir em dois períodos de cerca de seis meses, acompanhados de um antidepressivo, que também tomei por igual período. A causa de ambas as depressões estava determinada e, basicamente, manifestava-se através de graus elevados de ansiedade, irritabilidade, etc. Para dormir, foi-me prescrito um indutor de sono, que tomava quando estava claramente incapaz de adormecer e andava às voltas na cama.” As mudanças começaram a logo a fazer-se sentir: “Em 5 ou 10 minutos, punha-me a dormir como uma pedra. No dia seguinte, acordava perfeitamente, como se nada se tivesse passado. Aos poucos, à medida que me sentia melhor, fui espaçando cada vez mais a toma dos comprimidos, até que os abandonei definitivamente e sem problemas.”
À frente no consumo de ansiolíticos
Marta acredita que a sua terapia foi bem orientada, mas vários estudos mostram que nem sempre é tão criteriosa a maneira como os medicamentos para os problemas de sono são receitados. Há milhares de portugueses que recorrem a eles durante décadas, à semelhança de Helena.
Um inquérito da DECO, em 2013, estimava que 250 mil portugueses sofressem de dependência de comprimidos para dormir. Numa amostra de 12.500 inquiridos, um quarto das pessoas que dizia tomar comprimidos para dormir mostrou sinais de “uso problemático”. Um quinto admitiu ficar nervoso se não os tiver à mão ou não tomar a horas.
O estudo estimava ainda que um quarto dos portugueses já tivesse tomado comprimidos para dormir numa fase da vida e que o consumo era maior entre mulheres, pessoas com mais de 65 anos, com problemas económicos, baixos níveis de instrução e desempregados.
Também em 2013, o INFARMED publicou o estudo ‘Psicofármacos: evolução do consumo em Portugal Continental (2000 – 2012)’, onde dava conta de que a toma de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, a classe de fármacos receitados para os problemas de sono, teve uma evolução pouco acentuada (6%) mas que era o grupo de fármacos indicados para problemas do foro psicológico com maior utilização. A nossa média de consumo está mesmo acima da observada no norte da Europa e Itália. “Os valores elevados e o aumento continuado do consumo podem significar que os tratamentos são mais prolongados do que o indicado e estão a ser utilizados em indicações terapêuticas para os quais não estão aconselhados”, pode ler-se no relatório, que lembra ainda que Portugal apresenta dos níveis de utilização de benzodiazepinas mais elevados da Europa. As benzodiazepinas são um grupo de ansiolíticos usados como sedativos, hipnóticos e relaxantes musculares. O International Narcotic Board, que funciona como um observatório internacional dos psicofármacos, aconselha as autoridades de saúde nacionais “a analisar a prática de prescrição e utilização” destas substâncias.
“Há facilitismo na prescrição…”
Mas será que os portugueses trazem um gene qualquer que os faz dormir pior, ou é o stresse e uma má qualidade de vida que nos levam a isso? “Diria que, apesar de não haver dados objetivos, os portugueses não fazem uma boa higiene de sono, visto o recurso a fármacos estar tão banalizado em Portugal”, observa Marta Gonçalves, coordenadora do Serviço de Psiquiatria e Centro de Medicina de Sono do Hospital Cuf Porto, que concorda com as observações dos estudos: receitam-se mesmo demasiados comprimidos para dormir, em Portugal. “Essa é uma das razões pela qual devemos tentar mudar o facilitismo que há na prescrição deste tipo de medicação, bem como não a fazer por períodos tão longos. Idealmente, estes tratamentos deverão ter uma duração média compreendida entre 3 semanas e 1 mês. Quem prescreve deveria preocupar-se mais com a dependência, referindo aos doentes que o seu uso prolongado não é aconselhado, o que na grande maioria das vezes não acontece. Num estudo realizado entre 2009 e 2010, numa amostra representativa da população portuguesa, 10% dizia tomar diariamente fármacos ditos ‘para dormir’. Dentro deste grupo de medicamentos, as benzodiazepinas são sem dúvida as mais receitadas. Todas, em maior ou menor grau, causam dependência (obrigando a que seja feito um desmame lento na sua retirada) e causam tolerância – que leva à necessidade do aumento progressivo das doses, para terem o mesmo efeito.”
A nova geração de benzodiazepinas não tem trazido grandes evoluções no que toca à dependência e tolerância. “Já a nova geração de medicamentos hipnóticos, não benzodiazepínicos, provoca um pouco menos de dependência e respeita mais a arquitetura do sono”, esclarece a especialista.
Riscos associados
“Independentemente do problema da dependência e tolerância, poderão surgir muitos outros no decorrer do uso, como a lentificação psicomotora e os efeitos sedativos durante o dia, com redução dos tempos de reação e possíveis acidentes de trabalho e/ou de viação”, observa Marta Gonçalves.
Os comprimidos para dormir são também contraindicados em doentes com insónia que tenham também uma apneia de sono. “No caso dos idosos também há risco, pelas dificuldades de eliminação dos fármacos do organismo e pelo aumento do tempo de duração dos mesmos, podendo afetar as capacidades mentais e físicas (quedas, dificuldades na marcha, entre outras).”
“Dr., receite-me qualquer coisa…”
Marta Gonçalves não diria que se possa traçar um perfil do utilizador destes fármacos, mas avança que “é mais prescrito nas mulheres e à medida que a idade avança”. O médico de clínica geral Pedro Lopes partilha. “Temos uma procura imensa de pessoas com perturbações do sono que, muitas vezes, nem se queixam delas – procuram-nos com queixas de cansaço, falta de concentração ou ansiedade mas que, quando exploramos melhor, percebemos que têm origem em perturbações do sono. Tradicionalmente, aparecem mais mulheres, embora ache que, com a crise, o aumento dos despedimentos e situações familiares mais complicadas, começou a haver uma maior procura por parte dos homens. Aparecem pessoas cada vez mais jovens – muitos na casa dos 40 ou 45 anos e inclusivamente bem mais novos (o que não era nada frequente aqui há uns anos). As faixas etárias mais jovens lidam muito mal com o stresse, a pressão e o facto de haver desemprego, que acabam por criar perturbações de ansiedade, a principal causa das perturbações de sono.”
E são os médicos de família/clínica geral quem está na linha da frente do contacto com os pacientes. No inquérito da DECO, em metade dos casos eram eles que prescreviam os medicamentos, logo seguidos do psiquiatra. Mas 6% admitia que se automedicava. “As pessoas procuram-nos mais do que um psiquiatra ou psicólogo porque existe ainda algum estigma associado a esse tipo de apoio. Em muitos destes quadros, como têm perturbações da ansiedade associada, proponho que, a par do tratamento farmacológico, a pessoa procure, pelo menos, a ajuda de um psicólogo. Os comprimidos não resolvem os problemas, só os atenuam. Também há muita tendência para a automedicação com os medicamentos que foram receitados à amiga, vizinha, mãe, sem noção dos riscos associados. Algumas pessoas confessam-no, porque vêm pedir receitas. Ou, ao fim de algum tempo de termos prescrito o medicamento (sempre por período limitado), a pessoa continua a pedi-lo.”
Além disto, há os casos crónicos, que aparecem bastante em pessoas mais velhas. “É muito frequente encontrarmos quem já faça benzodiazepinas há muitos anos, com um grau de dependência muito difícil de ultrapassar. São pessoas que dormiriam normalmente se não tomassem medicação, mas que adormecem, acordam pouco depois, lembram-se que não tomaram e a partir daí ficam com o sono totalmente prejudicado. Há aqui um efeito placebo, associado à toma do medicamento para dormir, que não é de desprezar.”
Mais gente à procura de alternativas
Apesar de tudo, já vamos ficando mais cientes dos riscos, observa Marta Gonçalves. “Acho que os portugueses estão mais informados para os seus efeitos e cada vez mais críticos em relação à sua fácil prescrição. Diria que cada vez mais recorrem às consultas para retirar medicação prescrita desde há muitos anos, procurando outro tipo de tratamentos não farmacológicos.”
A verdade é que estes medicamentos existem por uma razão de saúde bem clara. “Claro que há situações em que deverão ser usados, se a gravidade da insónia e as consequências diurnas estão a trazer riscos aos doentes. Mas, em simultâneo, deverão ser usadas outras técnicas não farmacológicas, que na maioria das vezes nem sequer são tentadas. A meu ver, a falta de formação médica a nível do sono cria uma grande lacuna, nomeadamente nos cuidados primários. Por outro lado, o facto de ainda existirem poucos centros de sono capacitados é uma falha que é necessário superar.”
“Há variações do padrão de sono ao longo da vida e é normal”, lembra Pedro Lopes. “As pessoas têm que se habituar a lidar com isso e ter ferramentas mais naturais, em vez de seguirem o caminho mais fácil, com fármacos.”
