Getty Images/iStockphoto
Um doente de Parkinson vai ao médico, faz testes às capacidades motoras, a sua medicação é revista. A doença está a evoluir, tem mais flutuações entre momentos em que está ágil e outros em que os movimentos estão bloqueados. Possivelmente, esse é um deles, aquele em que sai do consultório e entra no carro. Mas conduz até casa, como sempre e sem problemas. “Isto acontece frequentemente, mas ninguém pergunta porquê. Ou porque é que um doente com Parkinson, que já nem tinha capacidade de marcha, consegue andar de bicicleta perfeitamente.” Fala Rui Costa, investigador do programa de Neurociências da Fundação Champalimaud. Ninguém perguntava por que isto acontecia, mas o cientista quis percebê-lo e publicou dois trabalhos sobre o assunto em duas das mais conceituadas revistas científicas mundiais.
Um português na linha da frente
Rui Costa regressou há três anos a Portugal, depois de ter liderado o Laboratório de Neurobiologia da Ação do National Health Institute, norte-americano. Em Lisboa, faz progressos importantes na forma como entendemos os mistérios do cérebro e da doença de Parkinson. Nesta patologia neurodegenerativa, os neurónios que produzem o neurotransmissor dopamina vão ‘morrendo’ no cérebro, afetando a função motora de forma progressiva e cada vez mais incapacitante. “Estudo a ação porque é intrínseca a tudo o que fazemos. E também porque penso que duas das coisas mais dramáticas de perder são a ação, e com ela a independência, e a memória.”
Já se suspeitava há algum tempo que as áreas cerebrais envolvidas nas ações voluntárias e nas automáticas seriam diferentes. Em 2009, Rui Costa e a sua equipa provaram-no, num trabalho publicado na revista ‘Nature Neuroscience’. “Sem dopamina, não conseguimos fazer novas ações voluntárias. Estudámos o que acontece nas ações que executamos de forma automática e vimos que na zona automática há plasticidade no cérebro e que as ligações entre neurónios, as sinapses, ficam muito fortes.”
É o que acontece quando automatizamos gestos ou habilidades, como andar de bicicleta ou conduzir. Rui Costa pôs ratinhos de laboratório com Parkinson a andar numa roda. A princípio, ficavam imobilizados e incapazes de iniciar a ação. Mas depois de sujeitos a treino intensivo foram capazes de o fazer. “Precisamos de muito menos dopamina para ações automatizadas ou começadas por um estímulo – se soar um alarme de incêndio que nos leve a fugir, por exemplo. Esse caso aconteceu nos anos 70, num centro de saúde onde estavam doentes em fase muito avançada. Começaram a fugir e ao chegarem ao jardim pararam imobilizados.”
Travões, aceleradores e novas esperanças
Achamos que os gestos simples, como agarrar um lápis, não requerem grande esforço, mas para acontecerem é preciso que os nossos neurónios ligados em rede transmitam informações e deem uma série de ordens – que músculos mexer e que outros imobilizar. Em janeiro deste ano, o investigador publicou um segundo estudo na revista ‘Nature’ com achados interessantes sobre o assunto.
“Nestas redes de neurónios há dois circuitos, um direto e outro indireto, que julgávamos funcionarem um como ‘acelerador’ e outro como ‘travão’. Mas nunca se tinha medido a sua atividade. Nós conseguimos fazê-lo. Até agora, julgávamos que a doença de Parkinson acontecia quando o ‘acelerador’ funcionava mal e o ‘travão’ estava muito aumentado, inibindo as ações. Conseguimos perceber que, afinal, estão ambos a funcionar mal, ambos são necessários para o movimento e que competem. Muitas das terapias partiam do pressuposto que o circuito do ‘travão’ estava demasiado ativo, e que baixando a sua atividade melhorávamos os sintomas da doença. Agora, pensamos que é preciso normalizar os dois circuitos. Isto pode mudar a forma como tratamos a doença.”
As descobertas não ficam por aqui: “Temos também cada vez mais evidências de que a dopamina é mais importante para seleção da ação, no início, do que para o seu decorrer. Fizemos estudos, em que conseguimos inibi-la no cérebro só durante uns segundos e descobrimos que se o organismo estiver já em movimento e houver um corte de dopamina a ação é executada até ao fim sem problema. Se essa inibição for feita durante a tomada de decisão, há um problema tremendo, nem conseguem começar.” Os resultados práticos deste achado podem fazer-se sentir já em breve, no tratamento de doentes com dispositivos de estimulação cerebral profunda. “Se conseguirmos medir a intenção de movimento – e já é possível– no caso destes doentes, podemos fazer com que o dispositivo trabalhe apenas no início do movimento intencional e não constantemente. Já há uma equipa inglesa a fazer o primeiro estudo em humanos.”
Mais armas para ganhar a guerra
Ter um diagnóstico de Parkinson hoje ou há 20 anos não é a mesma coisa. As armas para o tratar são agora muito mais potentes, como explica o neurologista Joaquim Ferreira, professor assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e responsável pela secção de Doenças do Movimento da Sociedade Portuguesa de Neurologia. “Como outras doenças frequentes, a doença de Parkinson tem, por parte das universidades e da indústria farmacêutica, uma atenção que as raras não têm. Por isso, nos últimos anos apareceu um grande número de tratamentos, quer farmacológicos, quer de técnicas cirúrgicas ou mais invasivas. Olhamos para a doença de Parkinson com a mesma perspetiva com que vemos a hipertensão arterial, diabetes ou outras doenças crónicas. As armas de tratamento de que dispomos hoje permitem manter um grau de autonomia nos doentes por mais tempo. Não é difícil termos pessoas com 10 ou 15 anos de doença que se mantêm autónomas.”
Esta é uma doença que se manifesta geralmente depois dos 55 anos, mas há outras formas de parkinsonismo que começam bem mais cedo. O ator Michael J. Fox é um dos casos mais mediáticos – tinha 29 anos quando teve o seu diagnóstico. Os sintomas mais frequentes desta doença são movimentos involuntários, como tremores, ou mais lentos e algum desequilíbrio ou descoordenação, mais incapacitante. “Felizmente, a maior parte das pessoas que tremem não têm Parkinson, por isso essa associação está errada. A ansiedade de não mostrar o tremor por si só já o aumenta.”
Os tratamentos disponíveis
Todos os doentes de Parkinson tomam medicamentos e vão acabar por usar todos os fármacos disponíveis em fases diferentes da doença. “Só numa fase inicial, com sintomas ainda muito ligeiros, é que se pode aceitar que não sejam tratados. Aqueles que são usados numa primeira fase não são os mesmos da fase intermédia ou avançada”, explica o neurologista. Esta é uma doença com flutuações ao longo do dia, com períodos bons, em que o doente está ágil, e outros em que se sente bloqueado nas suas ações. A medicação faz efeito, mas também gera efeitos secundários desagradáveis, como movimentos involuntários. “A questão é encontrar um equilíbrio, para que o doente fique ágil mas sem os movimentos involuntários que resultam de tratamentos excessivos. Existem ainda técnicas de fisioterapia muito eficazes a tratar problemas de desequilíbrio e alterações na marcha, em que os doentes ficam como que com os pés colados ao chão.” Mas há mais armas no arsenal.
– Estimulação cerebral profunda. Também conhecida por cirurgia do Parkinson, está disponível em Portugal desde 2002. Representa uma melhoria enorme da qualidade de vida dos doentes mas não se aplica a todos. “O número de candidatos é inferior a 5% dos doentes. O risco de ocorrerem eventos graves associados à cirurgia é de 1 a 2%. Por isso, operarmos alguém que ainda tem bons benefícios com terapias não cirúrgicas é sujeitá-lo a um risco desnecessário.” O Hospital de S. João, no Porto, e o de Santa Maria, em Lisboa (este com mais de 150 doentes operados) são os dois centros em Portugal que mais realizam esta cirurgia. “Um bom candidato para este procedimento tem menos de 70 anos, está muito bem intelectualmente e tem flutuações graves; a medicação é eficaz, mas à custa de muitos efeitos secundários. Na cirurgia, o doente tem de estar acordado e colaborante durante todo o tempo e usar uma espécie de capacete, que nos dá as coordenadas para colocarmos os elétrodos nas áreas cerebrais certas. É uma cirurgia que começa às sete da manhã e que se prolonga até às 17 ou 18h. Os nossos doentes são heróis.”
– Apomorfina e Duodopa. São indicados para fases avançadas da doença, em que os comprimidos já não conseguem evitar as flutuações. “Infelizmente, estão pouco disponíveis em Portugal”, revela Joaquim Ferreira. “A Apomorfina está disponível em forma de uma ‘caneta’, como a que os diabéticos usam para injetar insulina. Quando se sentem mais bloqueados, fazem uma injeção e ficam desbloqueados em 5 ou 10 minutos.” Também pode ser administrada através de uma seringa, presa a uma bolsa usada à cintura, que injeta continuamente o medicamento no abdómen.
A Duodopa é um medicamento administrado de forma mais invasiva, um gel de levodopa, um dos princípios ativos mais usado também nos comprimidos, e que se converte na dopamina em falta no cérebro. Está armazenado numa bolsa colocada à cintura, por baixo da roupa, ligada a uma bomba infusora que injeta o medicamento num tubo, ligado diretamente ao intestino delgado, para ser absorvido mais eficazmente. “Tem um efeito mais continuado e evita as flutuações. É um sistema desagradável, mas representa um grande benefício.”
Portugueses desenvolvem novo medicamento
Há um laboratório farmacêutico nacional a destacar-se na investigação de um novo medicamento para a doença de Parkinson: a Bial. O novo fármaco, Opicapone, ainda em fase de testes, conseguiu despertar a atenção de parceiros no Japão. “Faz parte do grupo farmacológico chamado inibidores da COMT – catechol-o-methyltransferase”, explica o neurologista Joaquim Ferreira, que colaborou como consultor técnico para a fase de testes. “Pensamos que é mais potente do que outros do mesmo grupo disponíveis e necessita apenas de uma toma diária.
A Bial fez um acordo com uma empresa japonesa para complementar o programa de desenvolvimento do medicamento também no Japão, para que, dentro de dois ou três anos, esteja disponível no mercado. Este desenvolvimento é cada vez mais caro e mais difícil levar até ao fim de forma isolada.” Antes, a Bial já tinha desenvolvido um fármaco antiepilético lançado internacionalmente.
