Março Amarelo é o mês dedicado à consciencialização para a endometriose. Uma doença inflamatória crónica que ainda é pouco conhecida pelo público em geral, mas afeta cerca de 176 milhões de mulheres em todo o mundo — ou seja, uma em cada 10 — e pode causar infertilidade.
Na verdade, de acordo com a MulherEndo – Associação Portuguesa de Apoio a Mulheres com Endometriose, estima-se que cerca de 25 a 45 por cento dos casos de infertilidade feminina estejam associados a esta condição caracterizada pela presença de tecido endometrial, a membrana mucosa que reveste a parte interna do útero, fora da cavidade uterina. Embora não possa ser feita uma ligação causa-efeito, a patologia é reconhecida pelos especialistas como um fator de risco importante para a dificuldade em engravidar.
Raquel Prates é, muito provavelmente, o rosto mais mediático que levanta esta bandeira em Portugal. No início de fevereiro, a apresentadora recorreu às redes sociais para anunciar que seria submetida a uma histerectomia total, com excisão de todas as lesões irreversíveis provocadas pela endometriose e adenomiose. A cirurgia ditou oficialmente o fim de uma luta que a antiga modelo travava desde 2007 para ter filhos biológicos com o companheiro.
“Os atrasos e os vários diagnósticos incorretos acarretam lesões para as pacientes e para o Serviço Nacional de Saúde. É urgente que esta situação mude”, começa por escrever no Instagram. “É imperativo que haja um diagnóstico precoce para que as pacientes recebam o tratamento mais adequado atempadamente, evitando a progressão da doença e outras complicações mais graves“, acrescenta. “Este é um problema de saúde pública, não é apenas um problema de quem dele padece”.
No sentido de desmistificar as principais dúvidas sobre a endometriose, a ACTIVA falou com o Dr. João Alves, ginecologista-obstetra do Hospital da Luz. Dos sintomas, passando pelas causas, aos tratamentos possíveis, o especialista toca em todos os pontos e não deixa nada por esclarecer.
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Definição
O que é a endometriose?
A endometriose é definida como glândulas endometriais e estroma endometrial fora da cavidade uterina com inflamação associada a este tecido com fibrose e vasos que a alimentam.
As causas exatas da doença são conhecidas?
A endometriose é causada por tecido endometrial ectópico que gera resposta inflamatória. A causa mais provável é não haver uma única, mas várias causas: tecido endometrial ectópico, imunidade alterada, proliferação celular e apoptose desregulada, e fatores genéticos. A teoria mais conhecida é a teoria de Sampson da menstruação retrógada — através das trompas de Falópio há células endometriais que entram na cavidade pélvica durante a menstruação. Há dados que apontam para 90% das mulheres terem menstruação retrógada e, felizmente, não vão todas ter endometriose.
Em que fase da vida da mulher a endometriose é mais comum?
Principalmente na idade reprodutiva. Trata-se de uma doença dependente de estrogénios, inflamatória, e que atinge mulheres desde antes da primeira menstruação até depois da menopausa.
O que dizem os dados sobre o número de mulheres que são afetadas pela endometriose em Portugal?
Uma em cada 10 mulheres terá endometriose. Serão cerca de 350.000 mulheres em Portugal. Esta proporção sobe muito no caso da infertilidade que serão cerca de 50% dos casais com infertilidade
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Sintomas
É possível encontrar células do endométrio na cavidade abdominal de mulheres que não apresentem sintomas característicos da endometriose?
É, sim. As mulheres com endometriose serão mais frequentes do que está descrito e é como se estivessem espalhadas num quadro, apenas uma porção destas mulheres têm queixas, felizmente.
Essas mulheres apresentam sintomas?
Algumas realmente não apresentam dor. Algumas sempre tiveram dor e, por isso, desvalorizam-na. Há sintomas que passam mais despercebidos como a alteração da função intestinal, exemplo disso é a obstipação, o inchaço abdominal recorrente e o cansaço extremo aquando da menstruação.
Como é que se distinguem as cólicas menstruais intensas das dores causadas pela endometriose?
Diria que quando a dor afeta a qualidade de vida e impede de trabalhar ou ter uma vida normal aquando da menstruação, então merece uma avaliação por especialista em endometriose. Isto não apenas para excluir a hipótese de endometriose, mas também para trabalhar em conjunto com a doente e melhorar a qualidade de vida da mesma.
Que outros sintomas devem fazer soar alarmes?
Os principais sintomas serão dor profunda durante a relação sexual dispareunia profunda), dor ao evacuar com a menstruação (disquézia), dificuldade em engravidar (especialmente se durar há mais de um ano) e dor ao urinar na altura da menstruação (disúria).
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Diagnóstico
Estamos a falar de uma condição difícil de diagnosticar? Porquê?
Sim, por dois motivos: falta de conhecimento das próprias mulheres, que desvalorizam os próprios sintomas, e também falta de treino dos ginecologistas que, por conseguinte, não reconhecem facilmente a doença.
Isto acontece, em parte, por uma questão cultural? Ou seja, por as meninas serem ensinadas desde cedo que sentir dor é normal?
Sim, realmente há uma tendência para achar que sentir dor é normal. Mas, claramente, quando a dor afeta a qualidade de vida e impede o viver a vida no dia-a-dia, não pode tratar-se de algo normal.
Na sua opinião, justifica-se avaliar a possibilidade de endometriose em todas as mulheres que tenham cólicas fortes durante a menstruação ou no período pré-menstrual?
Sim, principalmente se essas dores afetarem a qualidade de vida das doentes de forma significativa.
Além da história clínica da paciente, que fatores podem fazer com que um profissional de saúde suspeite deste diagnóstico?
Para além da história clínica com pesquisa cuidada dos sinais e sintomas relevantes, nomeadamente a infertilidade, regra geral, com o exame ginecológico podemos suspeitar ou até mesmo confirmar o diagnóstico.
No toque ginecológico, quando aparecem sinais que apontam para esta condição, como é que o diagnóstico é confirmado?
Para quem está habituado, o toque ginecológico é, por vezes, suficiente para confirmar o diagnóstico. Existem exames complementares que documentam a doença e a sua extensão, nomeadamente a ecografia ginecológica e a ressonância magnética pélvica.
O que pode acontecer se o diagnóstico for tardio?
A evolução e progressão da doença é difícil de prever, mas o risco principal é de invasão dos órgãos como o recto ou de levar a falência renal por afetar os uréteres. Esta última sem queixas pode levar mesmo à necessidade de remoção do rim em casos extremos. O mais frequente é o diagnóstico tardio levar a mais anos de sofrimento e, eventualmente, mais tempo até engravidar.
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Fatores de risco
A endometriose é hereditária?
Há uma tendência. Não significa que as filhas de mulheres com endometriose tenham todas endometriose, mas têm claramente mais risco do que outras cujas mães não têm endometriose
Quais são os outros fatores de risco?
As malformações uterinas, a primeira menstruação precoce, os ciclos menstruais mais frequentes, um fluxo menstrual mais abundante, as mulheres mais magras, a primeira gravidez mais tardia, as mulheres que nunca engravidaram e a raça branca ou asiática.
Existem mulheres com maior probabilidade de virem a ser diagnosticadas com endometriose?
Sim, aquelas que têm mais queixas. São essas que têm maior probabilidade de vir a ter o diagnóstico. Daí que, muito provavelmente, a endometriose seja mais comum do que julgamos (sabemos que muitas mulheres não têm queixas).
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Endometriose e (in)fertilidade
A endometriose provoca mudanças no ciclo menstrual?
Sim. Muitas vezes, a endometriose está associada a adenomiose (endometriose dentro do músculo uterino), pelo que a maioria das mulheres terá ciclos menstruais mais abundantes.
Qual é a relação desta doença com a infertilidade feminina?
Pela inflamação associada da pélvis e pela adenomiose que pode ser um fator de infertilidade. Nos casais com infertilidade até 50% das mulheres terão endometriose.
A infertilidade é irreversível? Quem tem endometriose pode engravidar?
Não é irreversível. Hoje em dia, os tratamentos de fertilidade são muito avançados, permitindo à maior parte das mulheres engravidar. Cada caso é um caso, mas a maior parte das mulheres com endometriose podem engravidar até espontaneamente (embora seja mais complicado). Em casos mais raros é desaconselhado.
Uma grávida com endometriose deve ter um acompanhamento especial?
Há maior risco de patologia obstétrica, nomeadamente associada à placenta, por exemplo, placenta prévia e descolamento da placenta. Também há uma tendência a gravidezes mais tardias que pode estar associado a maior risco de aborto e cromossomopatias. O seguimento da gravidez deve ter especial cuidado em relação às patologias mais frequentes que podem levar à gravidez ser de alto risco. Idealmente o parto, apesar da endometriose, deve ser vaginal.
A endometriose acaba após a menopausa?
Infelizmente não, mas acalma. A maior parte das mulheres terá as queixas suavizadas de forma significativa porque o estímulo hormonal dos ovários sossega progressivamente.
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Tratamento
Como é que as células que escapam da cavidade uterina conseguem sobreviver e multiplicar-se noutros órgãos?
É motivo de investigação muito ativa, mas haverá vários fatores: imunidade alterada, infeção, proliferação celular, apoptose desregulada, e, fatores genéticos.
Algumas pessoas acreditam que a endometriose tem características dos tumores malignos. Outras temem que possa evoluir para cancro, porque o mecanismo das duas doenças é semelhante até certo ponto. Existe algum fundamento por detrás destes receios?
Apesar de ser uma doença benigna, em alguns casos, felizmente raros, tem um comportamento muito agressivo, recidivante. Por outro lado, há uma associação a carcinoma do ovário que tem um diagnóstico difícil, pelo que é importante manter uma vigilância regular especialmente no caso dos endometriomas (endometriose do ovário)
Há casos de endometriose com sintomas discretos, enquanto outros são muito mais graves. Como é que se pode classificar a doença?
Infelizmente não existe uma classificação que tenha em conta as queixas das doentes. A classificação anatómica clássica diz: superficial peritoneal, lesão no ovário (endometrioma) — até 1/3 são bilaterais, conhecidos como “quisto de chocolate”, e profunda (>5mm), que geralmente é rectovaginal, podendo envolver recto, vagina, bexiga, uréter, entre outras estruturas. Por incrível que pareça, tenho doentes com endometriose profunda sem queixas e doentes com endometriose superficial com muitas queixas. Daí o tratamento dever ser individualizado.
A endometriose tem uma cura conhecida?
Não, mas a combinação de tratamento hormonal, cirurgia, alimentação, fisioterapia, tratamentos de fertilidade e outros permite a maior parte das vezes que as doentes atinjam os seus vários objetivos.
Quais são os tratamentos possíveis a nível hormonal e cirúrgico?
Na maior parte das mulheres com endometriose, o tratamento passa por pílula contínua. Por vários motivos, algumas mulheres podem não querer ou poder fazer pílula, pelo que deve haver alternativas. O tratamento hormonal com pílula contínua pode ser com pílula combinada (estrogénio e progesterona) ou com pílula progestativa. O facto de fazer pílula contínua permite não apenas ter menos menstruações e dessa forma menos períodos de dor intensa, mas também um menor risco de progressão da doença (apesar de aqui a evidência cientifica ser menos forte). Há ainda a alternativa de dispositivos intra uterinos com progestativos que permitem a grande parte das mulheres ficar sem menstruar (amenorreia), controlando dessa forma a doença.
Como segunda linha existe a hipótese de usar um agonista da GnRh. Este agonista levará a uma menopausa transitória sem afetar a reserva ovárica. Normalmente, deve ser dado em conjunto com pílula combinada, de forma a não causar os incomodativos sintomas de menopausa (afrontamentos, etc).
Quando pensamos em cirurgia, pensamos quase sempre em laparoscopia. Entre as mais-valias constam a maior precisão e delicadeza com as estruturas, bem como a melhor recuperação pós-operatória e melhor estética para as doentes, porque as incisões são mínimas e abaixo da linha do biquíni.
A cirurgia por laparoscopia tem indicações e objetivos que devem ser os das doentes: a principal indicação é dor refratária ao tratamento médico. Por vezes, pode haver afeção dos órgãos envolvidos de forma mais profunda/próxima — por exemplo, o uréter — com indicação para remoção da doença, de forma a não haver perda da função renal a longo prazo. O ideal é a remoção da doença com excisão da mesma. A simples fulguração dos implantes de endometriose está associada a maior taxa de recidiva. A lógica da cirurgia é sempre de tratar com o mínimo de risco possível, tendo em conta os desejos das doentes. A cirurgia deve ser individualizada e discutida de forma minuciosa com a doente.
Há casos de endometriose que podem regredir espontaneamente?
Infelizmente não conheço. Há casos em que pode ter sido diagnosticada e que se vem a verificar que não existe. O diagnóstico definitivo é cirúrgico.
No que diz respeito ao estilo de vida, quais são os ajustes que as mulheres podem fazer?
Apesar de nós médicos nos sentirmos mais confortáveis no tratamento com pílulas e/ou cirurgias, a verdade é que nos últimos anos percebemos que a mudança do estilo de vida de forma complementar ou até mesmo principal pode ajudar muitas mulheres a melhorar a qualidade de vida a longo prazo. A nutrição orientada por um nutricionista, com restrição de produtos lácteos ou mesmo de glúten, e uma diminuição de produtos alimentares mais processados é muito importante para melhorar as queixas principalmente o inchaço e o cansaço associado à menstruação, mas também as queixas intestinais de diarreia, obstipação ou mesmo a dor.
A fisioterapia do pavimento pélvico também tem um papel essencial na melhoria das dores associadas à relação sexual como tratamento primário, mas também como tratamento complementar da cirurgia laparoscópica para corrigir possíveis fibroses/cicatrizes que são decorrentes da endometriose e da cirurgia, permitindo uma vida sexual sem dor. O exercício físico regular também ajuda no controlo da dor.
Finalmente, existem outras terapêuticas complementares como a acupuntura e outras que são importantes para a melhoria da qualidade de vida. Costumo dizer que se as doentes se sentem melhor então vale a pena investir nessas terapêuticas e, que as mudanças do estilo de vida são importantes e, devem ser valorizadas.
