Desde os anos 90 que outubro foi designado como o Mês Rosa, designação internacional que pretende aumentar a consciencialização das pessoas para o cancro da mama e chamar a atenção para a importância dos rastreios e deteção precoce de uma doença que em 2020 matou 680 mil mulheres em todo o mundo. Falámos com a médica cirurgiã Maria João Cardoso, sobre a esperança dos novos tratamentos, a mais-valia da inteligência artificial, a importância dos rastreios e de uma vida saudável, e muito mais.
Fala-se em cancro da mama como se fosse um só, mas não é…
Antigamente, os cancros eram diferentes por serem mais pequenos ou maiores, por estarem mais ou menos espalhados. Ou seja, se um cancro era muito grande, supostamente era muito pior e tinha de fazer tratamentos mais agressivos. Se era mais pequeno, era ao contrário. Quando se começou a estudar mais o interior da célula, a parte dos genes de alguns cancros, percebeu-se que a estrutura das células faz com que os cancros sejam diferentes uns dos outros. Percebemos que havia uns sensíveis aos estrogénios e progesterona, e outros não, que alguns eram mais agressivos que outros, que o seu crescimento se fazia a uma maior, ou menor, velocidade. E isso não só nos ajuda a diferenciá-los em termos de agressividade como a definir os tratamentos.
Portanto, hoje, fazendo estes exames completos, com uma biópsia e uma avaliação de como as células são, conseguimos definir cada vez melhor um plano de tratamento que seja adequado àquela pessoa.
Mas há coisas que nos ajudam a perceber logo à partida que um cancro é diferente do outro. Por exemplo, se uma mulher nos diz que fez rastreios de 2 em 2 anos, e que agora, no intervalo, aparece um caroço na mama que cresceu muito, nós já estamos à espera que seja um pouco simpático.
Mesmo sem fazer biópsia?
Sim, os cancros que se apanham nos rastreios são, habitualmente – e por isso é que são de 2 em 2 anos – cancros mais simpáticos, muito hormonais, que têm um crescimento mais lento. Não aparecem assim, explosivamente.
Nos últimos anos, para além destas análises, também apareceram os estudos moleculares – que são uns testes caros, por isso não se podem fazer a todas as pessoas – que nos ajudam a perceber, quando estamos em dúvida, se uma pessoa precisa, ou não, de quimioterapia. E há ainda outros testes moleculares que nos permitem perceber, dentro desse grupo especial de cancros que nós consideramos mauzinhos, os que são piores do que outros. A Ciência tem avançado muito em algumas áreas, mas depois há muitas coisas que ainda não se sabem, por exemplo, mesmo com estudos moleculares mais avançados, podemos ter 2 pessoas com a mesma idade e cancros com genomas parecidos mas que depois têm comportamentos completamente diferentes.
Se o resultado de uma biópsia for um fibroadenoma, o que isso significa?
De todos os diagnósticos que fazem na mama, esse é o mais frequente.
Antigamente, achava-se que tudo o que aparecia na mama, e que supostamente não deveria lá estar, deveria ser tirado porque se pensava que poderia vir a degenerar nalguma coisa maligna. Com estudos mais avançados, descobriu-se que não é assim. Ou seja, as células malignas vêm de células da mama que não são benignas de início, não há uma transformação de uma coisa noutra e, portanto, passou-se a ter uma atitude conservadora. Achamos que esses fibroadenomas são pequeninos defeitos do tecido mamário que aparecem sob a forma de bolinhas, um crescimento de células que são boas e que não têm a capacidade que o cancro tem de se espalhar, de dar metástases.
Hoje em dia, os fibroadenomas só se tiram quando se tem dúvida no diagnóstico ou quando eles crescem e incomodam muito as pessoas.
Os testes moleculares são testes de diagnóstico?
Não, são usados como testes prognósticos, ou seja, mais preditivos, quando queremos saber se um cancro irá beneficiar da quimioterapia ou não, se vale a pena estar a passar pelos malefícios da quimioterapia. Como são testes caros, não se fazem a toda a gente, e depois há cancros tão agressivos que sabemos desde logo que vão precisar de quimioterapia de qualquer forma.
80% dos cancros da mama surgem em mulheres com mais de 50 anos.
O rastreio continua a ser muito importante…
Muitíssimo. O rastreio é a utilização de exames que são fáceis de realizar – como o papanicolau, a mamografia, a pesquisa de sangue oculto nas fezes, e agora os chamados TACs de baixa resolução, para o cancro do pulmão – para conseguir descobrir cancros numa fase precoce, evitando depois tratamentos muito mais agressivos. Com isso, conseguimos diminuir a mortalidade mas também baixar o preço de custo dos tratamentos.
O rastreio do cancro da mama começa nos anos 70 em Inglaterra. Como é um cancro que temos de seguir muito tempo para perceber a sobrevivência, vimos, de forma muito clara, que nos anos 90 houve um aumento da sobrevivência.
E em termos de tratamentos, o que há de novo?
Foi precisamente a descoberta de que as células eram diferentes e respondiam de forma diferente. Antes disso, tratar dependia essencialmente do tamanho, e se se tinha espalhado para os gânglios. Por exemplo, as pessoas que já tinham metástases ou quando as metástases apareciam, era certo que iam fazer quimioterapia. Hoje, nada disso é assim. Os tratamentos são o mais individualizados possível, mesmo os básicos, porque a quimioterapia é um tratamento básico. Foi também muitíssimo importante descobrir que nem todos os cancros beneficiam da quimioterapia, e existem marcadores que nos ajudam a utilizar fármacos diferentes mais dirigidos àquele cancro que ali existe.
O problema é que de cada vez que se descobre um fármaco, este surge no mercado com o preço de toda a investigação que o levou até ali, ou seja, é caríssimo. Se calhar, o maior benefício da terapêutica até hoje chama-se a terapia anti HER2. Os HER2 eram, até há pouco tempo, cancros muito agressivos, com uma mortalidade muito alta, mas atualmente, como há tantos tratamentos anti HER2, este cancro passou a ser relativamente bom comparado com outros que não têm este tipo de tratamento.
Que tratamento tem tido mais impacto no cancro da mama?
São as terapias de anti HER2, utilizadas em 20% dos cancros que tratamos e que eram, até há pouco tempo, agressivos e com mortalidade muito elevada. Atualmente, há tantas terapias anti HER2 que este cancro passou a ser relativamente bom comparado com outros que não têm este tratamento.
Qual é a percentagem de cancros da mama hereditários?
São menos de 5%. É pouco, mas é uma área muito estudada. Quando a pessoa chega aqui e nos diz que a mãe teve cancro da mama aos 30, a avó aos 40, a irmã e as primas, todas tiveram cancro da mama, há uma forte hipótese de ter um cancro hereditário e nessas situações há fármacos específicos para esse cancro.
Apenas 5% dos cancros da mama são hereditários.
Fala-se muito na Inteligência Artificial, como é que ela pode vira ser utilizada neste campo?
Do ponto de vista prático, o que vai rapidamente entrar no mercado são os algoritmos de avaliação de exames de rastreio, como as mamografias e a patologia digital. A área mais avançada da IA nos cancros de uma forma geral é toda aquela que é aplicada a coisas que são repetidas e que apresentam padrões. Se nós pegarmos num algoritmo de inteligência artificial e o testarmos em milhares de mamografias de rastreio, ele comporta-se igual a qualquer radiologista experiente. Atualmente, são feitas milhares de mamografias que são sempre vistas por dois radiologistas. Obviamente, um computador não está cansado ao fim do dia, depois de várias horas a estudar mamografias, já os radiologistas estão seguramente mais cansados quando veem a centésima mamografia, não é? Somos humanos, não máquinas.
Acontece a mesma coisa com os patologistas, que vão ver parte do seu trabalho, o reconhecimento padrão, substituído por IA, porque se vai passar a utilizar um computador que foi testado para conseguir observar milhares de lâminas e fazer uma contagem automática sem ser preciso alguém estar a olhar para essas lâminas.
Os tratamentos feitos em Portugal são os mesmos que são feitos na União Europeia ou nos EUA?Sim, embora os fármacos cheguem ao mercado americano mais depressa, mas depois, como têm um sistema de saúde muito diferente do nosso, o tratamento utilizado depende muito do seguro que cada pessoa tem e permite.
Na Europa, todos os fármacos têm de passar pela Agência Europeia do Medicamento (EMA), para serem aprovados. Depois disso, cada país decide se os vai utilizar no seu sistema de saúde ou não. Isto quer dizer o quê? Que basta ser aprovado pela EMA para qualquer cidadão europeu ter acesso a esse fármaco… desde que tenha dinheiro para o pagar se o seu país não o adotar.
Um exemplo concreto: no nosso país, os fármacos usados no tratamento do cancro de mama no Sistema Nacional de Saúde (e nos seus subsistemas) têm de ter indicação do Infarmed, e isto faz com que o tratamento seja gratuito. No entanto, se quiser usar outro fármaco (aprovado pela EMA) que não faça parte dos tratamentos do SNS, vai ter de o pagar. Foi o que aconteceu com uma médica portuguesa que tinha cancro da mama triplo negativo, dos mais difíceis de tratar, e que teve de hipotecar a casa para ter acesso a um medicamento muito caro, chamado pembrolizumab, que já era usado em vários países da Europa na imunoterapia no cancro da mama mas que aqui só tinha indicação do Infarmed para ser utilizado no tratamento do melanoma e no cancro do pulmão. Não sei se foi devido à imprensa, mas a verdade é que esse fármaco passou a ter indicação do Infarmed para tratamento também do cancro da mama, ou seja, no SNS esse tratamento é agora gratuito.
Temos acesso a ensaios clínicos?
Somos muito fraquinhos nisso porque somos muito fortes em burocracia.
Os outros países têm todos muito mais ensaios clínicos disponíveis porque nós demoramos tanto tempo a ter aprovação do Infarmed, da Comissão de Ética para as Ciências da Vida e mais não sei quem, que passado um tempo o estudo já está a fechar, os outros países já incluíram os doentes todos, e nós nem sequer começámos. É um problema que nunca se resolveu e que tem a ver com a nossa dimensão, somos pequenos, e depois não somos nada corporacionistas. Por exemplo, os espanhóis têm um grupo de estudos de ensaios clínicos que é capaz de mobilizar as instituições todas, isto é, se um estudo é aprovado numa comissão de ética, as outras todas copiam. Aqui não, vai uma, a outra e a outra…
Somos muito fracos em ensaios clínicos porque somos muito fortes em burocracia.
Qual a melhor forma de detetar cancro da mama de forma precoce?
É com rastreio, não é com autoexame. Ajuda, claro, mas é sobretudo rastreio. Para já, não existe mais nada. Há quem fale em deteção do DNA das células cancerígenas no sangue, mas não se consegue usar isso no rastreio, porque pode haver um pequenino cancro potencial que nunca se transformará em cancro. Por isso, a melhor forma que existe neste momento é através da utilização da mamografia depois dos 50 anos, embora se fale em voltar para os 45 anos outra vez.
Nos Estados Unidos, estão a fazer algo que a seu tempo também se fará na Europa, que é rastreio por grupos de risco, em que o risco é avaliado de várias formas, com a história familiar, o tipo de mama através da mamografia. Assim associam idades mais precoces a intervalos de rastreio menores a quem está num grupo de risco mais elevado, e rastreios em idades mais tardias e intervalos maiores a quem não está.
Falou no tipo de mama, confunde-se muito mama densa com firmeza…
Às vezes tem a ver, mas não são sinónimos absolutos, ou seja, uma mama que é muito firme habitualmente é muito densa na mamografia mas o inverso pode não ser verdade. Mama densa é um critério mamográfico. O computador consegue detetar isso e classificar a densidade automaticamente, e se for muito densa tem dois efeitos, é mais difícil de ver, e parece estar associada a um aumento de risco de cancro da mama. As mulheres com mama densa deveriam, se o programa fosse individualizado, começar o rastreio um bocadinho mais cedo e, eventualmente, com intervalos mais apertados até a mama deixar de ser densa.
A partir dos 50 anos?
Habitualmente à volta da idade da menopausa, sim. A mama é muito densa porque tem muito tecido mamário e, portanto, é estimulada pelos estrogénios.
O tratamento de cancro passa sempre por cirurgia?
Quase sempre, eu diria que 99,9%. Provavelmente, daqui a uns anos não, mas hoje sim.
Fazendo só cirurgia consegue-se controlar o cancro da mama?
Aqueles que nós detectamos precocemente, e que são cancros bons, 60 a 70% são tratados pela cirurgia e pela radioterapia, depois o resto do benefício é dado pelos outros tratamentos, ou seja, o hormonoterapia, quimioterapia, etc. Quanto mais agressivo é o cancro, menor a importância do tratamento local, mais a importância dos outros tratamentos – como a quimio ou hormonoterapia, imunoterapia, anti HER2 –, nós não morremos porque temos um cancro de mama, nós morremos porque ele se espalha e há metástases.
Qual é a sobrevida do cancro da mama em Portugal?
Quando detetado precocemente (um cancro que não é muito grande nem tem gânglios positivos), que é o que acontece em Portugal na maior parte das vezes, tem uma sobrevida ao fim de 10 anos à volta de 90%.
Todos os anos surgem cerca de sete mil novos casos de cancro de mama no nosso país…
Sim, e 80% dos casos surgem em mulheres acima dos 50 anos. É o cancro mais frequente entre as mulheres e a segunda causa de morte por cancro na mulher (1800 mortes anuais).
Um estilo de vida saudável é importante na prevenção do cancro, como depois do diagnóstico?
Se uma pessoa teve cancro da mama hormonal, o que deve fazer, sobretudo na pós menopausa, é manter o peso saudável e reforçar um estilo de vida ativo. É muito importante não engordar, a transformação das células adiposas faz com que haja mais estrogénios em circulação e, portanto, pode estimular uma recidiva. Por isso, uma das medidas mais importantes para a redução do risco de reincidências é fazer exercício físico regularmente e adotar uma alimentação saudável com muitos vegetais e fruta.
Tem muitas pacientes com cancro de mama que tenham feito terapia hormonal de substituição (THS)?
A THS resolve o problema daquelas pessoas que têm muitos sintomas da menopausa, que passam muito mal com calor, não dormem… Quando apareceu, há 30 anos, toda a gente fazia THS. Ainda hoje encontro pessoas que aos 75 anos continuam a fazer THS!
Caso tenha uma vida miserável, faz todo o sentido fazer uns 2-3 anos, até se sentir normal e depois reduzir e tirar, e ver como se sente. Até 4-5 anos, habitualmente não aumenta o risco de cancro da mama. A partir daí pensamos que está associado a um aumento de aparecimento de cancros da mama e quem toma THS deve fazer mamografias anuais.
E se uma mulher está a fazer THS e descobre que tem cancro da mama?
Vai passar um mau bocado. Se andava a tomar THS é porque sofria com os sintomas da menopausa. Vai ter de parar imediatamente a THS e se o cancro da mama for hormonal ainda lhe vamos fazer um tratamento que são anti-hormonas, que vai piorar todos os sintomas. Não é nada fácil.
